予約フォーム

事前予約承ります。

このメールフォームからのご予約は、初診の患者様のみとなっております。

ご予約はフォーム入力後に当院からのご予約の電話連絡後、確定致します。

再診の患者様は、お手数ですがお電話にてご予約をお願い致します。

ご希望の日時に予約をおとりできない場合もございます。
申し訳ありませんがご了承下さい。

内容をご確認の上、よろしければ下記「確認ボタン」をクリックして下さい。

入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申し込ください。
送信先アドレス:info@kizna-dc.com

※下記の内容に注意した上で、ご予約いただければと存じます。

・パソコンからのメール受信拒否に設定されている場合、返信メールが届きません。
 パソコンメール受信承諾してから、問い合わせお願いします。

・携帯電話からは、ご予約ができないようになっております。
 お手数ですがパソコンもしくは、お電話にてご予約のお問い合わせをしていただきますよう宜しくお願い致します。

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例)info@kizna-dc.com
※確認の為、上記のメールアドレスをもう一度入力してください。

当院よりお電話にて
ご連絡する際にご希望の
お時間帯がございましたら
ご記入ください。


例:平日以降または土曜終日

希望予約日時


例:11月7日15:00 ご希望の日時でおとりできない場合もありますのでご了承下さい。

どのようなことでお困り
ですか?
症状、ご要望、ご質問など
お書きください。

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